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姓 名

学 号

课程名称

班 级

修改学期

原成绩

修改后成绩

修改原因：（详细说明，并随试卷交教务处核实）

任课教师签名：

年 月 日

系主任意见：

盖章

年 月 日

教务处意见：

盖章

年 月 日